Alla Provincia di Bologna
Assessorato Agricoltura e Alimentazione
Viale Silvani, 6
40122 Bologna

Oggetto: L.R. 28/98 art.15 lett. b) - Attività di supporto - Domanda di finanziamento progetto

Il sottoscritto 	_______________________________________________	nato il	__________	a	________________________________________	prov.	________	
residente a: città	_______________________________________	prov.	_____	indirizzo	___________________________________________	CAP	_________	
telefono	__________________	fax	___________________	in qualità di Legale Rappresentante dell’Organismo sotto indicato	

Ragione sociale	______________________________________	P. IVA/codice fiscale	______________________	Forma giuridica	_______________________________	
Data costituzione	____________	Iscrizione CCIAA n°	_______________	Codice attività Ministero Finanze (6 cifre) (rilasciato dall’ufficio IVA)	_______________________________________	
Indirizzo sede operativa: comune	_________________________________	prov.	____	via-n°	___________________________________________________________	
tel.	________________________________	fax	____________________	e-mail	______________________________________________	
Sede legale: comune	_________________________________	prov.	____	via-n°	____________________________________	tel	_____________	fax	____________	
Sede amministrativa: comune	____________________________________	prov.	____	via-n°	______________________________	tel	____________	fax	_________	
(indicare solo se diversa dalla sede legale)										

dichiara
sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni previste dall’art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 per le ipotesi di falsità in atti e rilascio di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art.47:

•	che il suddetto Organismo ha titolo alla presentazione dei progetti ai sensi della L.R. 28/98 in quanto trattasi di:
•	associazione avente per scopo l’assistenza tecnica riconosciuta ai sensi della normativa vigente
•	cooperativa o altra persona giuridica costituita da produttori agricoli che detengono il prodotto
•	cooperativa o altra persona giuridica titolare di un rapporto contrattuale con produttori agricoli che demandano ad essa attività di servizio
•	ente organizzatore della ricerca, az. agraria sperimentale (limitatamente alle attività di supporto e coordinamento)

•	di presentare il progetto singolarmente/congiuntamente al/agli Organismo/i ____________________________________________________________________________

•	che il suddetto Organismo non ha ottenuto contributi o finanziamenti per lo stesso progetto da altri enti pubblici regionali, nazionali o comunitari
ovvero
•	che il suddetto Organismo ha presentato per lo stesso progetto richiesta di un finanziamento di € ______________________ all’Ente o Amministrazione _____________________________________________________
ovvero
•	che il suddetto Organismo ha ottenuto per lo stesso progetto un finanziamento di  € ______________________ dall’Ente o Amministrazione _____________________________________________________

•	che i documenti originali comprovanti quanto sopra dichiarato sono conservati presso _____________________________________________________________________
•	di essere a conoscenza, nel caso di progetto presentato congiuntamente con altri Organismi, che eventuali penalità legate alla incompleta o mancata realizzazione del progetto ricadranno proporzionalmente su tutti gli Organismi

presenta

il progetto allegato dal titolo ______________________________________________________________________________________________________________________ il cui responsabile è il/la signor/signora _____________________________________

chiede

•	l’ammissibilità, per il progetto allegato, ai contributi previsti dalla L.R. 28/98 capo II art.15    
•	che l’eventuale liquidazione dei contributi relativi al progetto di cui al punto precedente avvenga, ai sensi di quanto previsto dall’art.17 del D.P.R. 19/6/1979 n°421, con una delle modalità indicate nell’allegato Modello B;

a tal fine dichiara

•	di essere assoggettato a regime IVA (barrare):   sì            no  
•	la posizione IVA in relazione al progetto presentato (barrare):      attività commerciale (assoggettata IVA)          attività istituzionale (non assoggettata IVA) 
•	di essere assoggettato alla ritenuta del 4% ai sensi del D.P.R 600/73 art. 28 comma 2 (barrare):    sì          no  

DATA __________________________________									FIRMA

_____________________________________________________
(se non apposta in presenza del Funzionario responsabile del procedimento, occorre allegare fotocopia di un documento di identità valido)

Allegati:
•	Modello B 
•	Progetto
•	__________________________________________________________________													

DITTA o RAGIONE SOCIALE (beneficiari)
	
SEDE o DOMICILIO FISCALE (recapito)
	
TELEFONO        /                     CITTÀ’                                                      CAP.                    PROV. 
	
C.F.																	       PARTITA I.V.A.												
CODICE ATTIVITA’ MINISTERO DELLE FINANZE (6 CIFRE)
(Codice Attività rilasciato dall’ufficio IVA)							

La  Ditta/Società chiede che i pagamenti effettuati della  Provincia di Bologna per le prestazioni eseguite vengano effettuate  secondo   UNA delle seguenti modalità: 

PAGAMENTI NON ASSOGGETTATI A COMMISSIONI

A)  Pagamento con quietanza diretta presso la CARISBO di BOLOGNA SEDE E FILIALI  da apporre sul mandato del sig._________________________________   qualifica   ___________________________________________________

N.B. Nell’eventualità di pagamento a società o ente è necessario rilasciare dichiarazione con l’indicazione del legale rappresentante o del delegato alla riscossione, per pagamenti a più persone  occorre la delega alla riscossione per l’incaricato, oppure che tutti i beneficiari siano presenti alla riscossione.

B)  Accreditamento in c/c bancario n. ______________ CAB _________ ABI 06385   CIN_______ presso la BANCA           CARISBO intestato a ______________________________________________________________________________

PAGAMENTI  ASSOGGETTATI A COMMISSIONI

 D)  Accreditamento in c/c   bancario   postale  n. ______________ CAB ____________ ABI  _______CIN _______  
presso la  BANCA__________________________________________________________________________________
intestato  a _______________________________________________________________________________________

 E)  Assegno circolare non trasferibile emesso a favore della scrivente da inviare al proprio domicilio con addebito delle spese postali fisse (1,50 euro) oltre al recupero delle spese per l’invio di lettera raccomandata con ricevuta di ritorno pari ad euro 2,99. 

N.B. =  B) - D) L’’intestatario del conto deve essere il beneficiario e nel caso di più beneficiari, questi acconsentono l’accredito al conto indicato.

La scrivente Ditta/Società dichiara di essere a conoscenza che i pagamenti fatti a suo favore avverranno TUTTI con la forma di cui sopra, scelta mediante crocetta apposta a fianco di quella prescelta e si impegna fin da ora a comunicare tempestivamente al SERVIZIO RAGIONERIA a cui la presente è diretta ogni eventuale variazione.

Addì ____________________						 TIMBRO E FIRMA dei beneficiari

                                                                                                                          ___________________________
_____________________________________________________________________________________________________
DICHIARAZIONE
Il sottoscritto ______________________________________________________ dichiara di essere il legale rappresentante della Ditta/Ente _________________________________________________________________________________________
e che il delegato alla riscossione è il Sig._____________________________________________________________________
Addì ____________________ 	                                                                  
                                                                                                                                            FIRMA
			                                                                             ____________________________	

Informativa sulla Tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento dei dati personali, sensibili e/o giudiziari

L’Amministrazione informa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003, n. 196 che:
•	i dati personali, sensibili e/o giudiziari, forniti con il presente modello saranno utilizzati dal Servizio Amministrativo del Settore Sviluppo Economico della Provincia di Bologna in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono specificati, nonché per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti; il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici, per il tempo strettamente necessario al conseguimento delle finalità sopra evidenziate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie della Provincia in materia di assistenza tecnica, coordinamento e supporto definite dalla LR 28/98;
•	I dati personali, sensibili e/o giudiziari conferiti sono indispensabili per il raggiungimento delle suddette finalità e sono trattati per adempiere agli obblighi ed ai compiti previsti dalla seguente normativa: Legge Regionale 28/98 “Promozione dei Servizi di Sviluppo al Sistema Agroalimentare”
•	I dati personali, sensibili e/o giudiziari, conferiti possono essere conosciuti esclusivamente dagli operatori della Provincia di Bologna, individuati quali responsabili e incaricati del trattamento, nessun dato fornito viene comunicato o diffuso ad altro soggetto pubblico o privato, salvo sua richiesta o autorizzazione, e fatti salvi i casi espressamente previsti dalla legge e dal Regolamento provinciale di attuazione in materia di protezione dei dati personali.
•	il conferimento dei dati da parte dell’interessato ha natura facoltativa, la mancanza di tale conferimento, comporterà la sospensione del procedimento stesso.
•	titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Bologna nella persona della sua Presidente, con sede in via Zamboni, 13 - Bologna. Il responsabile del trattamento dei dati, è il Dirigente del Servizio Amministrativo Sviluppo Economico, Valter Gherardi, con sede presso gli uffici di Viale Silvani 6 a Bologna. L’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati nella Provincia di Bologna è disponibile sul sito intranet della Provincia di Bologna alla voce “Privacy”.
L'interessato può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 D. Lgs n. 196/03, e in particolare può: a) ricevere informazioni sui dati identificativi relativi al titolare, al responsabile del trattamento ed al rappresentante designato ai sensi dell’art. 5, comma II del D. Lgs n. 196/03 , nonché sulle finalità e modalità del trattamento; b) ottenere, senza ritardo: 1) la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento (la richiesta può essere rinnovata, salva l'esistenza di giustificati motivi, con intervallo non minore di 90 giorni), 2) la cancellazione, trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati, 3) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l’integrazione dei dati, l’attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, tranne che tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al diritto tutelato; c) di opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano anche se pertinenti allo scopo della raccolta.

Per l’esercizio dei propri diritti l’interessato può rivolgersi al Servizio Promozione e Valorizzazione Territoriale, alla Responsabile Dott.ssa Franca Marulli (tel. 051 6598602- fax 051 6598670 )