FORMULARIO PER LA PROMOZIONE DI ATTIVITÀ ARTISTICO-TEATRALI RIVOLTE A PERSONE CON DISABILITÀ E/O IN CONDIZIONI DI GRAVE SVANTAGGIO SOCIALE 
A – ASSOCIAZIONE/ORGANIZZAZIONE RICHIEDENTE
A1 – Denominazione  dell’Associazione/Organizzazione: 	
A2 - Codice fiscale:	

Sede legale
A3 - Indirizzo: 	
A4 - CAP: 	A5 - Città:	
A7 - Telefono: 			
A9 – Email : 	

Legale Rappresentante
A10 - Nome: 	
A11 - Cognome: 	
A12 - Carica sociale: 	

A13 - L’Associazione/Organizzazione è iscritta all’Albo provinciale delle Associazioni di promozione sociale/Organizzazioni di Volontariato?	SI 	NO 	

A14 - L’Associazione è iscritta all’Albo regionale delle Associazioni di promozione sociale/Organizzazioni di Volontariato?	SI 	NO 	

A15 - L’Associazione ha ottenuto negli ultimi 3 anni contributi dalla Provincia di Bologna?	SI 	NO 	
A16 - Se sì, indicare da quale Assessorato/Settore della Provincia di Bologna è giunto il contributo, l’anno di erogazione, il progetto beneficiario e il suo ammontare complessivo:

B – PROGETTO PROPOSTO A CONTRIBUTO
B1 - Titolo del progetto: 	

Persona referente per l’Associazione
B2 - Nome: 	
B3 - Cognome: 	
B4 - Telefono: 	B5 - Fax: 	
B6 – Email : 	

B7 - Data di inizio del progetto e durata prevista: 	

B8 – Obiettivo/i del progetto:

	

B9 - Attività previste per la realizzazione (azioni, iniziative, eventi): 

	

B10 - Strumenti e modalità organizzative di realizzazione:
	
B11 – Iniziative del progetto mirate a sensibilizzare la cittadinanza (indicando, se possibile, anche il numero di persone che si pensa possano essere raggiunte con tali attività):

	
B12 - Ambito territoriale (specificare il/i comune/i dove si realizza il progetto): 

B13 - Indicare il numero complessivo di volontari che si pensa di coinvolgere attivamente nelle azioni progettuali):

B14 - Destinatari/beneficiari principali del progetto (indicare se possibile il numero di persone con disabilità e/o in condizioni di grave svantaggio sociale che si pensa di coinvolgere attivamente nelle azioni progettuali):

B15 – Indicare con quali modalità e ruoli si pensa di coinvolgere nelle azioni del progetto le persone con disabilità e/o in condizioni di grave svantaggio sociale

	

B16 - Alla realizzazione del progetto partecipano altri partner (pubblici o privati)?	SI 	NO 	

B17 - Se sì, indicare quali e con quale funzioni (per ogni partner occorre allegare la lettera di adesione al progetto che specifichi le attività in cui il partner è coinvolto)

B18 - Indicare il costo complessivo previsto per la realizzazione del progetto: 
(si ricorda che è obbligatoria la compilazione della tabella con il dettaglio del bilancio preventivo)	

DETTAGLIO DEL BILANCIO PREVENTIVO
DESCRIZIONE	IMPORTO	

		

		

		

		

		

		

TOTALE		
		
TOTALE (COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO)		
SPESE A CARICO DELL’ASSOCIAZIONE RICHIEDENTE		
EVENTUALE CONTRIBUTO DA ALTRI ENTI		

Il legale rappresentante dell’Associazione richiedente, Sig./Sig.ra __________________________________ 
dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 è consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso, nonché delle conseguenze di cui all’art. 75 comma 1 del medesimo DPR nel caso di dichiarazioni mendaci, che le informazioni ed i dati forniti nel presente modulo corrispondono a verità.

Data,________________________ 

               Firma del legale rappresentante         
 _____________________________________________
(per esteso e leggibile)

Provincia di Bologna
Informativa sul trattamento dei dati personali

1. Premessa
La Provincia di Bologna è tenuta a fornirle alcune informazioni in merito all’utilizzo dei suoi dati personali, secondo quanto previsto dal “Codice in materia di protezione dei dati personali” (art.13 del d.lgs. n.196/2003, di seguito denominato “Codice”).

2. Titolare del trattamento dei dati
Il titolare del trattamento dei dati personali è la Provincia di Bologna, nella persona della sua Presidente, con sede in Bologna, via Zamboni n. 13, cap. 40126.

3. Responsabile – Referente - Incaricati
Il responsabile del trattamento dei dati forniti è il Dirigente Dirigente del Servizio “Politiche Sociali e per la Salute” della Provincia di Bologna, Dott.ssa Anna Del Mugnaio. Un elenco completo e aggiornato dei responsabili del trattamento è disponibile presso al seguente indirizzo Internet – www.provincia.bologna.it  
Per l’esercizio dei diritti che la normativa le conferisce, elencati nel successivo punto 8, può rivolgersi alla Dott.ssa Antonella Lazzari, individuato come referente (art. 9 del Regolamento provinciale di attuazione in materia di protezione dei dati personali). 
I dati personali acquisiti dalla Provincia saranno trattati da persone appositamente incaricate per tali attività, nei modi e nei limiti necessari per lo svolgimento del relativo procedimento.

4. Finalità del trattamento e conoscibilità
Il trattamento dei dati personali, sensibili e/o giudiziari da lei forniti con la compilazione del modulo è finalizzato esclusivamente allo svolgimento del relativo procedimento nonché per le finalità previste dalla legge e dal Regolamento provinciale di attuazione in materia di protezione dei dati personali e per la realizzazione di indagini, in forma anonima, dirette a verificare il grado di soddisfazione degli utenti sui servizi offerti o richiesti, volte a migliorare la qualità dei servizi. In particolare, i suoi dati saranno utilizzati per il bando per la promozione di attività artistico-teatrali rivolte a persone con disabilità e/o in condizioni di grave svantaggio sociale, da realizzarsi nel territorio della provincia di Bologna da associazioni di promozione sociale ed  organizzazioni di volontariato. 
I suoi dati personali potranno essere conosciuti esclusivamente da soggetti, anche terzi, individuati quali responsabili e incaricati del trattamento da parte della Provincia di Bologna, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le finalità indicate.

5. Modalità di trattamento dei dati
Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici, per il tempo strettamente necessario al conseguimento delle finalità sopra evidenziate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Adempiute tali finalità, i dati verranno cancellati oppure potranno essere trasformati in forma anonima.

6. Comunicazione ad altri soggetti pubblici/privati
Nessun dato fornito viene comunicato o diffuso ad altro soggetto pubblico o privato, fatti salvi i casi espressamente previsti dalla legge e dal Regolamento provinciale di attuazione in materia di protezione dei dati personali; sono fatte salve le norme sul diritto di accesso.

7. Obbligatorietà o facoltatività del conferimento dei dati
Il conferimento dei dati personali, sensibili e giudiziari richiesti ha natura obbligatoria per effettuare l’attività richiesta e la loro mancata indicazione non ne permette l’avvio. 

8. Diritti degli interessati
L’art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali le consente inoltre di esercitare, in qualunque momento, specifici diritti. In particolare, in quanto interessato, lei ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che la riguardano, di conoscerne il contenuto e l’origine, verificarne l’esattezza, chiederne l’integrazione, l’aggiornamento o la rettifica. Lei ha inoltre diritto di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge. Ha infine diritto di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei dati personali che la riguardano, per motivi legittimi, ancorché si tratti di dati pertinenti allo scopo della raccolta, e inoltre a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Le richieste di esercizio dei diritti previsti dal Codice a favore dell’interessato possono essere rivolte alla Provincia di Bologna – Servizio Politiche sociali e per la salute – Ufficio Terzo Settore, via Finelli 9/a, cap 40126, Bologna, presentando apposita istanza al responsabile del trattamento o al referente indicati nel punto 3.