“Fac simile di Modello per presentazione manifestazione interesse 
Spett.le 
CITTA' METROPOLITANA DI BOLOGNA
Servizio Amministrativo e gare opere pubbliche  

oggetto: manifestazione di interesse ad essere invitato alla procedura di gara per l’affidamento dei seguenti lavori: “Villa Smeraldi - Museo della Civiltà Contadina, via Sammarina, 35 San Marino, Bentivoglio (Bo): intervento di riqualificazione ed efficientamento energetico” -  importo complessivo dell’appalto: € 759.019,74 escluso IVA.

Il/La Sottoscritto/a ________________________________________________________________
Nato/a a ______________________________________________________ (Prov. ____________)
C.F. _____________________________________________________________________
nella sua  qualità di ________________________________________________________________
dell'Operatore Economico: __________________________________________________________ 
con sede in ________________________________________________ (Prov. ____________) CAP ______ Via ___________________________________________________________n. _________
C.F. N°. _______________________________ P.I. n°. ___________________________________
Tel. N°. __________________
E-mail  _________________________________________________________________________
Pec (individuata per tutte le comunicazioni di cui al presente procedimento): 
________________________________________________________________________________
Visto l'avviso di manifestazione di interesse in oggetto pubblicato da codesta Stazione Appaltante sul profilo del committente, preso atto e accettato tutto il contenuto del medesimo, con la presente 

CHIEDE

di essere invitato alla procedura di gara sopraindicata e a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

DICHIARA QUANTO SEGUE:

 1.	di essere abilitato al Mepa per l'esecuzione di lavori della tipologia indicata nell'avviso di manifestazione di interesse,
 2.	di essere in possesso dei requisiti così come individuati al punto 2) del citato avviso,
 3.	che il CODICE alfanumerico da utilizzare in caso di eventuale sorteggio (così come indicato nel citato avviso di manifestazione di interesse) è il seguente:
	_____________________________________________, 
	N.B. Il codice alfanumerico deve essere di 8 caratteri (lettere e/o cifre)  e non deve in alcun modo essere riconducibile alla  ragione sociale/ dati fiscali dell'operatore economico.
Inoltre, consapevole delle conseguenze di cui all'art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n.165/2001, dichiara di non avvalersi dell'attività lavorativa o professionale di soggetti che abbiano cessato, nell'ultimo triennio, rapporto di dipendenza con la Provincia di Bologna (ora Città Metropolitana), esercitando poteri autoritativi o negoziali nei propri confronti.
Luogo a data _______________________
					IL DICHIARANTE
					________________________________
					(timbro e firma)
Allegare fotocopia documento di identità (in corso di validità) del dichiarante

I dati raccolti saranno trattati, ai sensi del Nuovo Regolamento Europeo per la protezione dei dati personali (GDPR) n. 679 del 2016, esclusivamente nell’ambito del presente procedimento e dell'Atto Sindacale monocratico n.p.g.n. 29593 del 25/5/2018. 
I dati personali conferiti con l'assunzione saranno utilizzati dall'Area Servizi Territoriali Metropolitani in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono specificati, nonché per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti e, salvo espressa opposizione, per la realizzazione di indagini, in forma anonima, dirette a verificare il grado di soddisfazione degli utenti sui servizi offerti o richiesti, volte a migliorare la qualità dei servizi; il trattamento dei dati è effettuato con strumenti manuali, informatici e telematici, per il tempo strettamente necessario al conseguimento delle finalità sopra evidenziate, e comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Adempiute tali finalità, i dati verranno cancellati oppure potranno essere trasformati in forma anonima. Le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie della Città metropolitana di Bologna. 
I dati personali conferiti sono indispensabili per il raggiungimento delle suddette finalità e sono trattati per adempiere agli obblighi ed ai compiti previsti dalla seguente normativa: D.Lgs. n.50/2016.
I dati personali conferiti potranno essere conosciuti esclusivamente dagli operatori della Città metropolitana di Bologna, individuati quali responsabili interni del trattamento, nessun dato fornito viene comunicato o diffuso ad altro soggetto pubblico o privato, salvo richiesta o autorizzazione dell'interessato, e fatti salvi i casi espressamente previsti dalla legge e dal Regolamento provinciale di attuazione in materia di protezione dei dati personali ultravigente.
Il conferimento dei dati da parte dell'interessato ha natura obbligatoria. In caso di obbligatorietà la mancanza di tale conferimento, comporterà la sospensione del procedimento stesso.
Titolare del trattamento è la Città metropolitana di Bologna nella persona del Sindaco Metropolitano con sede in via Zamboni, 13 – Bologna. È stato nominato responsabile esterno della protezione dei dati personali (RPD) LEPIDA S.p.A che ha individuato quale referente Shahin Kussai. L'elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati nella Città metropolitana è disponibile sul sito internet della Città metropolitana di Bologna alla voce “Privacy”.