“Fac simile di Modello per presentazione manifestazione interesse 
Spett.le 
CITTA' METROPOLITANA DI BOLOGNA
Servizio Amministrativo e gare opere pubbliche  

oggetto: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ad essere invitato alla procedura di gara per l’affidamento dei seguenti lavori: “2018VIMASMS17 - S. P. n. 8 Castiglione-Baragazza-Campallorzo: lavori di consolidamento delle pareti rocciose interessate da fenomeni di caduta massi dal km 3+000 al km 3+300 in territorio del comune di Castiglione dei Pepoli”
Importo complessivo dell’appalto: Euro 96.612,63 escluso IVA

Il/La Sottoscritto/a ________________________________________________________________
Nato/a a ______________________________________________________ (Prov. ____________)
C.F. _____________________________________________________________________
nella sua  qualità di ________________________________________________________________
dell'Operatore Economico: __________________________________________________________ 
con sede in ________________________________________________ (Prov. ____________) CAP ______ Via ___________________________________________________________n. _________
C.F. N°. _______________________________ P.I. n°. ___________________________________
Tel. N°. __________________
E-mail  _________________________________________________________________________
Pec (individuata per tutte le comunicazioni di cui al presente procedimento): 
________________________________________________________________________________
Visto l'avviso di manifestazione di interesse in oggetto pubblicato da codesta Stazione Appaltante sul profilo del committente, preso atto e accettato tutto il contenuto del medesimo, con la presente 

CHIEDE

di essere invitato alla procedura di gara sopraindicata e a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA QUANTO SEGUE:
 1.	di essere abilitato al Mepa per l'esecuzione di lavori della tipologia indicata nell'avviso di manifestazione di interesse,
 2.	di essere in possesso dei requisiti così come individuati al punto 2) del citato avviso,
 3.	che il  CODICE alfanumerico da utilizzare in caso di eventuale sorteggio (così come indicato nel citato avviso di manifestazione di interesse) è il seguente:
	_____________________________________________, 
	N.B. Il codice alfanumerico deve essere di 8 caratteri (lettere e/o cifre)  e non deve in alcun modo essere riconducibile alla  ragione sociale/ dati fiscali dell'operatore economico.
Inoltre, consapevole delle conseguenze di cui all'art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n.165/2001, dichiara di non avvalersi dell'attività lavorativa o professionale di soggetti che abbiano cessato, nell'ultimo triennio, rapporto di dipendenza con la Provincia di Bologna (ora Città Metropolitana), esercitando poteri autoritativi o negoziali nei propri confronti.
Luogo a data _______________________
					IL DICHIARANTE

					________________________________
					(timbro e firma)
Allegare fotocopia documento di identità (in corso di validità) del dichiarante

 	Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/03

Ai sensi degli artt.11 e 13 del D.Lgs. 30.6.2003 n.196, si precisa che il trattamento dei dati personali sarà improntato a liceità e correttezza nella piena tutela dei diritti dei concorrenti e della loro riservatezza: il trattamento dei dati ha la finalità di consentire l’accertamento dell’idoneità dei concorrenti a partecipare alla procedura di affidamento di cui trattasi. I dati giudiziari forniti sono indispensabili per il raggiungimento delle suddette finalità e sono trattati per adempiere agli obblighi ed ai compiti previsti dalla normativa vigente in materia. Responsabile del trattamento dei dati è l'ing. Pietro Luminasi. L’eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti costituirà motivo di esclusione dalla procedura.