Alla Provincia di Bologna
Servizio Attività produttive e Turismo
Via Benedetto XIV, 3
Bologna

 Oggetto: art. 18 LR 7/2003 – programma delle iniziative (viaggi organizzati da associazioni senza scopo di lucro che operano a livello nazionale, regionale o provinciale) – Dichiarazione sostitutiva di atto notorio.

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________ nato/a il _____________________ 

a________________________________ Prov._____, residente in _________________________, Prov._____, 
via ____________________________n.____ Cap ________, C.F. ___________________________________

con cittadinanza______________________________.

In qualità di _________________________________ dell'Associazione ______________________________

Sita in (Comune – Provincia) ________________________________________________________________

 Via ____________________________n.civ. _________ Tel ________________ Fax __________________

 E.mail __________________________________________________________________________________

operante per la proprie attività a livello nazionale, regionale o provinciale

COMUNICA

che l’Associazione intende organizzare per l’anno _____________, viaggi come da programma allegato.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall’art. 483 del Codice Penale,

DICHIARA ()

ai sensi dell’art. 47 del DPR n. 445/2000

•	che l’Associazione opera senza scopo di lucro; 
•	che tutte le iniziative previste dal programma sono riservate esclusivamente ai propri associati che risultano iscritti da almeno tre mesi; 
•	che sono state indicate nel programma le condizioni di annullamento del viaggio, la dicitura che trattasi di iniziativa riservata esclusivamente agli associati e gli estremi della polizza assicurativa di responsabilità civile stipulata a copertura dei rischi derivanti dai soci dalla partecipazione all'attività svolta; 

SI IMPEGNA

•	a comunicare alla Provincia tempestivamente, e comunque prima dell’inizio dell’attività, ogni eventuale variazione al programma allegato;
 2	ad inviare alla Provincia copia della polizza assicurativa di responsabilità civile, se non ancora sottoscritta alla data di presentazione della presente, prima dell’effettuazione del relativo viaggio.

ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI

 1.	Copia dello Statuto/Atto Costitutivo dell’Associazione 
 2.	Programma annuale dei viaggi organizzati 
 3	 Copia, se già sottoscritta, della polizza assicurativa di responsabilità civile 

Si richiede  di ricevere ogni comunicazione/informazione relativa al presente procedimento, al seguente indirizzo: Via/Corso/Piazza ____________________________________________n._______ Cap_______________

Città________________ tel. _____________________ E-mail ___________________________________

Luogo e data _________________________
Firma del Dichiarante

Informativa ai sensi del D.Lgs n.196 del 30/06/2003 in materia di protezione dei dati personali:

I dati forniti con la compilazione del presente modulo sono prescritti dalle disposizioni vigenti per il procedimento per il quale sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. L’interessato ha diritto di avere conferma dell’esistenza dei dati che lo riguardano, di rettificarli, aggiornarli, cancellarli o di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento. Titolare del trattamento dei dati personali forniti dall’interessato è la Provincia di Bologna.

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE (38, D.P.R. 445 del 28.12.2000)

• L’interessato sottoscrive la dichiarazione e la trasmette per posta, via fax (051/6598876) oppure tramite un  incaricato – alla dichiarazione va sempre allegata copia di un documento di identità di chi sottoscrive;

OPPURE

• L’interessato,  munito di un proprio documento di identità, presenta personalmente la dichiarazione, sottoscrivendola in presenza di dipendente addetto.