applicare marca da bollo di valore corrente (€ 16.00)i la domanda deve essere in bollo, salvo i casi in cui la legge non preveda l’esenzione. In tal caso devono essere indicati gli estremi esatti della legge.	Al	Corpo Polizia locale Città metropolitana di Bologna Ufficio Comando Via Peglion 21 - Bologna

Oggetto: DOMANDA DI RILASCIO DEL DECRETO DI GUARDIA GIURATA VOLONTARIA.

Il sottoscritto	nato a	Prov.
il	in qualità di responsabile dell’Associazione
con sede legale in	CAP
tel.	cell.	fax
E-mail

Consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000ii D.P.R. 445/2000, art. 76, 1° comma: “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia”. D.P.R. 445/2000, art. 76, 2° comma: “L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso”. D.P.R. 445/2000, art. 76, 3° comma: “Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale”. D.P.R. 445/2000, art 76, 4° comma: “Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte”. , nel caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero, sotto la mia responsabilità

CHIEDO

il RILASCIO del decreto di guardia giurata volontaria per la vigilanza in materia di:

CACCIA	PESCA

(contrassegnare la competenza per la quale si richiede il rilascio del Decreto da GGV)

da riconoscere al Sig.

Nome	Cognome
nato a	prov.	il
residente in via
CAP	Città	prov.
tel.	cell.
C.F.	E-mail

DICHIARO

di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti sono trattati in conformità a quanto disposto dall’art. 13 come indicato nella informativa riportata nel presente modello, di cui ho preso visione.

- che gli associati che svolgono il servizio di Vigilanza Volontaria fruiscono obbligatoriamente di copertura assicurativa per gli

infortuni e la responsabilità civile verso terzi.

- che le copie degli atti, documenti, pubblicazioni e titoli allegati alla presente istanza sono conformi agli originaliiii Ai sensi dell’art. 38,D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Ai sensi dell’art. 19, D.P.R. 445/2000, la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. .

A tal fine allego alla presente domanda:

dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa aiv per le lettere c) e d) della dichiarazione sostitutiva di certificazione è possibile in alternativa presentare copia non autenticata dei documenti originali. :

residenza,

cittadinanza,

adempimento degli obblighi militari, per i cittadini che ne erano soggetti,

titolo di studio,

avvenuto conseguimento dell’idoneità tecnica a guardia giurata volontaria.

fotocopia completa fronte e retro di un documento d’identità e di riconoscimento valido;

n. 1 marca da bollo da € 16,00 da apporre sulla presente istanza;

n. 1 marca da bollo da € 16.00 da apporre sulla nomina;

n. 2 foto formato tessera in borghese e a capo scoperto.

Certificato medico attestante l’idoneità psicofisica allo svolgimento della mansione di GGVv di cui al combinato disposta tra l’art. 3, al comma 4 lettera d) e l’art. 9, comma 2 del Regolamento per la nomina di guardia giurata volontaria caccia e pesca e per la disciplina del coordinamento delle attività di vigilanza volontaria approvato con la delibera di Consiglio Provinciale n. 6 del 27 febbraio 2012. e succ. modificata con Delibera di Consiglio provinciale n. 16 del 2013 , o in alternativa: (NB.: contrassegnare il certificato che si allega)

Certificato di sana e robusta costituzione

Certificato di stato di buona salute

Certificato anamnestico generico

Data	IL RESPONSABILE DELL’ASSOCIAZIONE
Firma (leggibile)

Informativa privacy

L’Amministrazione informa, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 e secondo quanto previsto dall’art. 48, co. 2 del DPR n. 445/2000 che:

i dati conferiti con la presente dichiarazione sostitutiva saranno utilizzati dal Corpo di Polizia locale della Città metropolitana di Bologna in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono specificati, nonché per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti; il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei/informatici; le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie della Provincia nelle materie di competenza e per finalità strettamente connesse.

i dati raccolti potranno essere comunicati dagli Uffici competenti del Corpo di Polizia locale, Ufficio Comando, a soggetti pubblici o privati per l’acquisizione di pareri/osservazioni/accertamenti previsti dalla normativa vigente nelle specifiche materie di competenza.

il conferimento dei dati da parte dell’interessato ha natura obbligatoria per quanto riguarda le informazioni espressamente richieste ai fini dell’istruttoria.

l’eventuale mancato o incompleto conferimento dei suddetti dati comporta la sospensione del procedimento.

titolare del trattamento dei dati è la Città metropoltana di Bologna con sede in via Zamboni, 13 - Bologna. Il responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Corpo di Polizia locale della Città metropolitana di Bologna. L’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati della Città metropolitana di Bologna è consultabile presso la Segreteria Generale dell’Ente.

L’interessato può esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. n. 196/03; in particolare i dati conferiti possono essere in ogni momento verificati, rettificati, aggiornati e integrati, così come per gli stessi può essere richiesta la cancellazione. L’esercizio di tali diritti può essere fatto valere rivolgendosi al Corpo di Polizia locale della Città metropolitana di Bologna.

Informazioni sul presente procedimento:

La nomina a Guardia Giurata Volontaria è rilasciata a seguito di procedimento istruttorio della durata di 180 gg. con inizio a decorrere dalle date di scadenza previste per la presentazione delle domandevi Vedi art. 3, comma 1 del Regolamento per la nomina di guardia giurata volontaria caccia e pesca e per la disciplina del coordinamento delle attività di vigilanza volontaria approvato con la delibera di Consiglio Provinciale n. 6 del 27 febbraio 2012 e succ. modificata con Delibera di Consiglio provinciale n. 16 del 2013 , tendente ad accertare l’esistenza dei requisiti soggettivi prescritti dal Regolamento per la nomina di guardia giurata volontaria caccia e pesca e per la disciplina del coordinamento delle attività di vigilanza volontaria approvato con la delibera di Consiglio Provinciale n. 6 del 27 febbraio 2012 e succ. modificata con Delibera di Consiglio provinciale n. 16 del 2013, e comprendenti anche le valutazioni in ordine all’opportunità a rilasciare il provvedimento finale.

Il Procedimento sarà curato dal Responsabile U.O. Comando

Per informazioni Ufficio Comando - Tel. 0516598556 - Fax 051 6598552 - ufficiocomando@cittametropolitana.bo.it

Responsabile del Provvedimento Dott. Fabio ZANAROLI