ALLEGATO D - MODULO DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA

Bollo
€ 14,62

Numero di protocollo
(a cura della Provincia)

Provincia di ______________________________

 _______________________________________
	indicare servizio/ufficio come da  allegato F

Via_____________________________n.______

CAP___________________Città____________

_____________________________Prov.______

Domanda per la concessione del contributo previsto dall’Asse IV del programma 2007-2013 POR-FESR

Bando di attuazione
Delibera di Giunta n. ________ del ___________

Attività IV.2.1
“ Sostegno alla qualificazione delle attività di servizi a supporto della fruibilità del patrimonio culturale ed ambientale"

Sezione 1

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(tale dichiarazione viene resa in conformità agli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, nella consapevolezza delle conseguenze anche penali previste dal decreto medesimo per chi attesta il falso)

Il sottoscritto (cognome e nome) 	
Nato a  	 il   	
Codice Fiscale 	
Residente in Via 	
C.A.P. _______ Comune ____________________________________ Provincia ______________
Nazione ________________________

in qualità di titolare/legale rappresentante

	dell’impresa 	
                                                             indicare la ragione sociale come da certificato CCIAA

	dell'impresa mandataria dell’ATI 	
							indicare la ragione sociale come da certificato CCIAA										
	del consorzio 	
	                                                                           indicare la ragione sociale come da certificato CCIAA

in qualità di futuro socio

	                                                                                  impresa start up da costituire 

CHIEDE

di essere ammesso alla concessione del contributo previsto dal programma 2007-1013 POR-FESR, Misura IV.2.1: “Sostegno alla qualificazione delle attività di servizi a supporto della fruibilità del patrimonio culturale ed ambientale" per la realizzazione del progetto:

 ___________________________________________________________________________________________________
                                                                      Titolo progetto
__________________________________________________________________________________________
descritto alla successiva Sezione 2.

A QUESTO FINE DICHIARA

Dati riferiti alla sede legale della Impresa / Consorzio

Le informazioni di questa sezione debbono corrispondere esattamente a quanto riportato nel Registro delle imprese - Certificato camerale. 
Nel caso di domanda di P.I. associate (ATI o Consorzi) i dati richiesti in questa sezione vanno indicati oltre che per la mandataria dell' A.T.I. o il consorzio anche per ciascuna impresa appartenente  all’A.T.I o al consorzio.

Ragione sociale ……………………………………………………………………………………….
Forma Giuridica………………………………………………………………………………………
Data costituzione………………………………………………………………………………………
Codice fiscale ………………………………… Partita i.v.a. ………………………………………...
Indirizzo - Via …………………………………………………………………………... n…………..
C.A.P.………………Comune …….…………………………………………………..……….……..
Provincia…………………Nazione ..................………………………………………………………
telefono ……………………………………………….. fax ………………………………………….
e-mail ………………………………………………………………………………………………….

Dimensione (vedi Allegato C)

Numero dipendenti 	
Fatturato annuo Euro	
Totale bilancio annuo Euro 	
Autonoma (si/no)	

Codice di classificazione Istat Ateco 2007 riferito all'attività primaria dell’impresa / consorzio 

CODICE 									(codice attività primaria)	

Sede operativa dove si realizza il progetto:

Via ……………………………………………..……………………………………… n. 	
C.A.P. …………….….… Comune …………………………………………….…..Prov.	
telefono………………………………………………………………………….…fax	
e-mail ………………………………………………………………………………………………….

PARTICELLA CATASTALE DEL COMUNE 

________________________________________________________________________________

Codice di classificazione Istat Ateco 2007 della sede operativa connesso al progetto:

CODICE 										

•	Attività svolta a seguito di rilascio autorizzazione comunale per l'esercizio di ________________________________________________ in data ___________________
•	Attività svolta a seguito di invio comunicazione ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 114/98 al sindaco in data ____________________ iscritta come impresa in status di bottega storica o mercato storico nel relativo albo comunale di ________________________________
•	Attività svolta a seguito di presentazione di D.I.A. per l'attività di _____________________
in data _________________
•	Esercente il commercio sulle seguenti aree pubbliche:
          su posteggio a:	
          in forma itinerante a:	
•	Iscrizione all’Inps, Ufficio di 	
     del Settore	

Eventuali informazioni aggiuntive

	

	

Sezione 2
SCHEDA TECNICA DI PROGETTO

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
indicazione dell'intervento pubblico a cui è connesso, come da PVPT

Soggetto richiedente

 piccole imprese singole od associate che realizzano gli interventi di cui all'allegato B (specificare)	;

 piccole imprese, singole od associate, esercenti il commercio, anche su aree pubbliche, ed esercenti la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande;

 piccole imprese in status di botteghe storiche e mercati storici iscritte agli Albi comunali di cui alla L.R. 5/08;

 rivendite di generi di monopolio operanti in base a concessione amministrativa;

 rivendite di giornali e riviste.

Tipologia di intervento 
Barrare una o più caselle

	Realizzazione, recupero, trasformazione, ristrutturazione, ampliamento, riqualificazione, ammodernamento ed introduzione di innovazioni connesse con l'attività svolta;

     Attivazione o riqualificazione di esercizi polifunzionali (ai sensi dell'art. 9 della L.R. 14/99);

     Introduzione e sviluppo di servizi on-line e del commercio elettronico.

Descrizione del progetto 

Relazione tecnico-descrittiva dettagliata dell’intervento con indicazione degli obiettivi che si intendono conseguire:

Per le tipologie di interventi che riguardano in tutto o in parte interventi edilizi, di cui all'Allegato B, allegare alla domanda anche una relazione tecnico-descrittiva dettagliata a firma del progettista.

Indicazione delle imprese partecipanti al progetto (da compilare per domande presentate da ATI o Consorzi) 

Elencare tutte le imprese  partecipanti al progetto e il ruolo svolto da ognuna di esse nella realizzazione dello stesso

Denominazione impresa	Ruolo svolto nella realizzazione dell’intervento	

		

		

		

Coerenza con l'obiettivo specifico e i contenuti del P.O.R.

Coerenza con i PVPT in termini di integrazioni attese fra progettualità pubblica e privata  

Integrazione degli interventi con piani di Valorizzazione del patrimonio culturale ed ambientale (PVPT)

Innovatività nell'erogazione dei servizi anche attraverso l'introduzione di tecnologie ICT

Integrazione degli interventi proposti nella filiera turistica regionale, compreso il sistema dei servizi e della commercializzazione

Qualità economico / finanziaria del progetto in termini di congruenza tra il piano finanziario e gli obiettivi del progetto.

Criteri di priorità (elementi non obbligatori)

	Rilevanza della componente femminile e/o giovanile in termini di partecipazione finanziaria e societaria al capitale sociale 

	Facilitazione nella fruibilità dei servizi alle persone e alle famiglie di persone diversamente abili oltre quanto imposto dalle normative vigenti

Tempi di realizzazione dell'intervento

Indicare i tempi previsti per la realizzazione dell'intervento:

Data di inizio dell’intervento:	______________ gg/mm/aaaa

Data di fine dell’intervento:		______________ gg/mm/aaaa

Quadro economico dei costi

Categoria di spesa
	Voce di spesa analitica
Riportare l’oggetto di fatture/preventivi/computi metrici	Estremi
di fatture/preventivi/computi metrici	Importo IVA esclusa
 (Euro)	
A1     OPERE EDILI 
(anche per la realizzazione di esercizi polifunzionali)				

				
A2  OPERE  IMPIANTISTICHE (anche per la realizzazione di esercizi polifunzionali)				

				
TOTALE				
A3 SPESE TECNICHE DI PROGETTAZIONE E D.L
(nel limite del 10% della somma di A1+A2)				

				
A4 MACCHINARI, IMPIANTI, ATTREZZATURE, MEZZI MOBILI				

				
A5 ARREDI NUOVI DI FABBRICA				

				
				
A6 STRUMENTI INFORMATICI				

				
				
A7 ACQUISTO DI IMMOBILI CONNESSI ALL'ATTIVAZIONE DI ESERCIZI POLIFUNZIONALI				

				
TOTALE A				
B1 SPESE DI PROMOZIONE E COMMERCIALIZZAZIONE				

				
B2 ACQUISIZIONE LICENZE DI SFRUTTAMENTO O DI CONOSCENZE TECNICHE NON BREVETTATE				

				

TOTALE B				
C1 CONSULENZE STRATEGICHE SONO AMMISSIBILI
(max  20% del costo totale del progetto)				

				
				
C2 CONSULENZE A CARATTERE ORDINARIO (ammissibili solo per le imprese in start up o per l'attivazione di esercizi polifunzionali )				

				

TOTALE C)
(max  30%del costo totale del progetto)			
D1 SPESE PER LA COSTITUZIONE DELLA GARANZIA FIDEJUSSORIA  PER L'ANTICIPAZIONE DEL CONTRIBUTO				

				
				
TOTALE D				

TOTALE SPESE PROGETTO
(al netto di IVA)

Nel caso di domanda di P.I. associate (ATI o Consorzi) i dati richiesti in questa sezione vanno indicati oltre che per la mandataria dell'ATI o il  consorzio anche per ciascuna impresa appartenente all'ATI o al consorzio.

Referente operativo del progetto

Cognome e nome 	
In qualità di _____________________________________________________________________________
Telefono  	   Fax   	
e-mail	

Documenti da allegare (per tutti i progetti):
I documenti di seguito elencati costituiscono parte integrante della domanda.
La loro mancanza o incompletezza sarà motivo di esclusione.

•	Preventivi dettagliati di spesa e /o computo metrico estimativo;
•	Documentazione grafica, disegni, ecc;
•	Copia Atto costitutivo e Statuto (per i Consorzi);
•	Copia Atto costitutivo  (per ATI);
•	Dichiarazione d'Impegno alla costituzione per le imprese start up;
•	Fotocopia leggibile della Carta di Identità o Passaporto, in corso di validità, del richiedente;
•	Certificato di iscrizione nel Registro delle imprese rilasciato dalla Camera di Commercio, Industria  Artigianato e Agricoltura competente per territorio, in corso di validità (ad esclusione delle imprese start up);  

Per le tipologie di interventi di cui all'Allegato B che riguardano in tutto o in parte interventi edilizi:

•	Planimetria generale e elaborati grafici (scala minima indicativa 1:100);
•	Stralcio del P.R.G. vigente con l'individuazione dell'intervento e l'indicazione di eventuali vincoli o prescrizioni, relativi all'immobile/area/struttura interessati dall'intervento, contenuti in leggi, piani, regolamenti comunali, regionali o statali;
•	Progetto esecutivo, nel caso in cui il richiedente ne sia già in possesso al momento della presentazione della domanda;
•	Permesso di costruire o Denuncia di inizio attività, nel caso in cui il richiedente ne sia già in possesso al momento della presentazione della domanda;
•	Documentazione fotografica relativa all'immobile/area/struttura prima dell'intervento; 

 Sezione 3

(questa sezione deve essere compilata oltre che dal titolare/legale rappresentante dell’ impresa/consorzio, o impresa mandataria dell’ATI, anche dal titolare/legale rappresentante di tutte le imprese partecipanti al progetto)

Per le Imprese non ancora costituite, "in start up" all'atto della domanda, la data e la firma dovranno essere apposte al termine della Sezione 2. Tali imprese dovranno trasmettere la sezione 3 alla provincia concedente, con l'originale o copia conforme dell’atto costitutivo, entro 5 giorni dalla data di formalizzazione dello stesso.

Il sottoscritto (cognome e nome) ……………………………………………………………………...
nato a …………………………………………………………… in data …………………………....
residente in Via ……………………………………………………… n. ……………………………
C.A.P. ………………… Comune ……………………………………………….. Prov. …………..
codice fiscale personale ……………………………………………………………………………..
in qualità di titolare/legale rappresentante di (ragione sociale come da certificato CCIAA)………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………
con sede legale in Via ……………………………………………………………....… n. ………	
C.A.P……..…………… Comune ………………………………………………… Prov. ………	
Codice fiscale ……………………………………… Partita I.V.A. ………………………………….
telefono………………………….fax……..……………e-mail…………………………………….....

e con sede operativa dell’intervento in Via …………………………………………	
 n. ……….C.A.P. ……………… Comune …………………………………………..…………..	 
Prov. ……………….telefono ………………………………………………….	 
fax…………………………………………..e-mail ……………………..………………………	

DICHIARA 

1.	la regolare costituzione ed iscrizione nel registro imprese presso la CCIAA di _____________ al numero ______________;

2.	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non essere soggetto a procedure di fallimento o di concordato preventivo nel quinquennio precedente la data di presentazione della domanda;

3.	che non presenta le caratteristiche di impresa in difficoltà ai sensi del punto 10 della Comunicazione della Commissione “Orientamenti Comunitari sugli Aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione di imprese in difficoltà (2004/C 244/02);

4.	di possedere una situazione di regolarità contributiva per quanto riguarda la correttezza nei pagamenti e negli adempimenti previdenziali, assistenziali ed assicurativi nei confronti di INPS e INAIL;

5.	di non essere iscritta all’INPS, in quanto priva di dipendenti, e che i versamenti relativi ai contributi previdenziali obbligatori previsti dalla normativa vigente sono stati regolarmente effettuati

6.	di rispettare le norme dell’ordinamento giuridico italiano in materia di prevenzione degli infortuni sui luoghi di lavoro e delle malattie professionali, della sicurezza sui luoghi di lavoro, dei contratti collettivi di lavoro e delle normative relative alla tutela dell’ambiente;

7.	di non essere soggetto destinatario di un ordine di recupero pendente a seguito di una decisione della Commissione Europea che dichiara l’aiuto ricevuto illegale ed incompatibile con il mercato comune;

8.	di rispettare gli obblighi previsti dal Regolamento (CE) n. 1828/2006, inerente alle “Responsabilità dei beneficiari relative agli interventi informativi e pubblicitari destinati al pubblico”, di cui al punto 15. del Bando della Misura 4.2.1;

9.	di comunicare tempestivamente alla Provincia eventuali variazioni o rinunce alla realizzazione del progetto, nonché le cessazioni di attività, variazioni societarie e/o subentro di beneficiario, come ogni altro fatto ritenuto rilevante di cui siano a conoscenza; tali comunicazioni dovranno essere effettuate tramite lettera raccomandata con ricevuta di ritorno, alla Provincia competente.

10.	di fornire, laddove richiesti dalla Provincia, dalla Regione o dall’Autorità di Gestione, nonché da altri enti o organismi incaricati, tutti i dati e le informazioni necessarie allo svolgimento delle attività di valutazione del Programma Operativo Regionale.

11.	che il soggetto, nel triennio precedente la data di presentazione della domanda, (barrare solo la casella relativa all'ipotesi che ricorre):

•	non ha beneficiato di altri contributi pubblici a titolo "de minimis"

oppure

•	ha beneficiato dei seguenti contributi pubblici a titolo "de minimis":

Legge di riferimento
	Data di concessione agevolazione	Importo agevolazione	

			

TOTALE

12.	(solo per l’impresa mandataria/consorzio) al progetto partecipano n. ________ imprese che risultano identificate nel seguente elenco che costituisce parte integrante della presente dichiarazione (in questo punto inserire i dati relativi alle imprese partecipanti alla realizzazione del progetto):

Ragione sociale	
Codice Fiscale	
Codice Istat Ateco 2007	
Comune sede operativa
	
Impresa femminile / giovanile

					

					

					

13.	(solo l’impresa mandataria/consorzio) le imprese partecipanti al progetto (barrare solo la casella relativa all'ipotesi che ricorre)

•	non hanno beneficiato di altri contributi pubblici a titolo “de minimis” nel triennio precedente la data di presentazione della domanda

oppure

•	hanno beneficiato dei seguenti contributi pubblici a titolo “de minimis” nel triennio precedente la data di presentazione della domanda:

Ragione sociale	Legge di riferimento	Data di concessione agevolazione	Importo agevolazione	

				

				

TOTALE

		

14.	(solo in caso di acquisto di immobili connessi all'attivazione di esercizi polifunzionali) che l'immobile non ha fruito, nel corso dei dieci anni precedenti, di un finanziamento nazionale o comunitario;

				
(luogo)					(data)

Firma del Legale Rappresentante

IMPORTANTE:Allegare fotocopia della carta d'identità o del passaporto, in corso di validità, del Titolare/ legale rappresentante dell’ impresa/consorzio, o impresa mandataria dell’ATI.