Alla Provincia di Bologna
Servizio Attività produttive e Turismo
Via Benedetto XIV, 3
Bologna

COMUNICAZIONE DI ORGANIZZAZIONE DI VIAGGIO IN FORMA NON PROFESSIONALE (ASSOCIAZIONI, ENTI, COMITATI CON FINALITA' POLITICHE, CULTURALI E RELIGIOSE, SPORTIVE E SOCIALI SENZA SCOPO DI LUCRO - ART. 19 - L.R. N. 7 DEL 31/3/2003)

 Il sottoscritto COGNOME_____________________________ NOME________________________________

Nato a (Comune – Provincia)__________________________________ il _______________________________

Residente a (Comune – Provincia) _____________________________________________________________

Via___________________________________________________n.____Tel____________________________

Cell.____________________________E.mail____________________________________________________

In qualità di ________________________________________________________________________________

dell'Associazione/Ente/Comitato________________________________________________________________

 Sita in (Comune – Provincia) __________________________________________________________________

 Via _______________________________n. _________Tel. __________________Fax___________________

 E.mail ____________________________________________________________________________________

Valendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. n.445 del 28/12/2000 e consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali derivanti dal rendere dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art 76 del DPR 445/2000,nonché di quanto previsto dall’art.75 del medesimo DPR 445/2000

DICHIARA

•	  che l'Ente/Associazione/Comitato _______________________organizza il viaggio di cui al programma allegato. 
•	  che l’iniziativa, prevista per il periodo___________________ è riservata esclusivamente ai propri associati, appartenenti o iscritti. 
•	  che il viaggio sarà promosso e pubblicizzato esclusivamente al proprio interno senza alcuna forma di diffusione al pubblico. 
•	(eventuale) che il viaggio indicato nel programma ha una durata superiore a cinque giorni in quanto organizzato in coincidenza della seguente manifestazione o ricorrenza particolare:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

•	che il numero preventivato di partecipanti è _________________;
•	che non verranno effettuate gite, nell'anno solare, per un periodo complessivo superiore a cinquanta giorni. 
che sono stati indicati nel programma gli estremi della polizza assicurativa di responsabilità civile stipulata a copertura dei rischi derivanti dai soci dalla partecipazione all'attività svolta. 

SI IMPEGNA

a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni al programma allegato e comunque prima dell'inizio dell'attività

ALLEGA

Copia del programma

Eventuali altri allegati

_____________________________________________________________________________

Data _________________

Firma del Dichiarante 

____________________________

Informativa ai sensi del D.Lgs n.196 del 30/06/2003 in materia di protezione dei dati personali:

I dati forniti con la compilazione del presente modulo sono prescritti dalle disposizioni vigenti per il procedimento per il quale sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. L’interessato ha diritto di avere conferma dell’esistenza dei dati che lo riguardano, di rettificarli, aggiornarli, cancellarli o di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento. Titolare del trattamento dei dati personali forniti dall’interessato è la Provincia di Bologna.

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE (38, D.P.R. 445 del 28.12.2000)

• L’interessato sottoscrive la dichiarazione e la trasmette per posta, via fax (051/6598876) oppure tramite un  incaricato – alla dichiarazione va sempre allegata copia di un documento di identità di chi sottoscrive;

OPPURE

• L’interessato,  munito di un proprio documento di identità, presenta personalmente la dichiarazione, sottoscrivendola in presenza di dipendente addetto.