DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
(ART.46 del D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto __________________________________________ consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n . 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del citato D.P.R., in nome proprio ed in qualità di:
	titolare
	legale rappresentante della Ditta _____________________________________, 

DICHIARA:
a)
	di essere cittadino italiano; (oppure)
	di essere cittadino di Stato membro della UE; (oppure)
	di essere cittadino residente in Italia di uno Stato che non è membro della UE ma che riconosce analogo diritto ai cittadini italiani;

b)	di essere domiciliato, residente ovvero con sede o una stabile organizzazione in Italia;

c)	di essere iscritto nel registro delle imprese  

d)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera;
e)	di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato  - salvi gli effetti 

della riabilitazione e della sospensione della pena:

1	a pena detentiva per reati previsti dalle norme a tutela dell'ambiente;

2 	alla reclusione per un tempo non inferiore ad un anno per un delitto contro la pubblica amministrazione, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l'ordine pubblico, contro l'economia pubblica, ovvero per un delitto in materia tributaria;

3	alla reclusione per un tempo non inferiore a due anni per un qualunque delitto non colposo;

f)	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del Paese di residenza;

g)	di non essere sottoposto a misure di prevenzione di cui all'art. 3, della legge 27 dicembre 1956, n.1423, e successive modifiche ed integrazioni ; 

h)	di non essersi reso colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni ai fini del rilascio dell’autorizzazione di cui all’art. 208 e 210 del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152

Timbro e firma del Titolare/i – Legale/i rappresentante/i

N.B. Allegare alla presente una fotocopia di un documento d’identità in corso di validità